Главный специалист по лучевой диагностике Петербурга и СЗФО: Как взвесить пользу и вред томографии


Стоит ли делать рентген пазух при заложенности носа или МРТ-исследование мозга, чтобы найти причину периодических головных болей? Нередко обеспокоенные своим здоровьем пациенты оказываются перед выбором, пытаясь взвесить пользу и последствия лучевой диагностики. И не зря. Вред от некоторых процедур может «зашкаливать», если делать их «на всякий случай».

Методы лучевой диагностики — флюорография и рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ — сегодня доступны, как никогда прежде. И многие пациенты готовы обследоваться по малейшим поводам — причем не только по назначению врача, но и из-за страха перед серьезными заболеваниями. Насколько опасно такое увлечение диагностическими процедурами, «Доктор Питер» узнавал у главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Петербурга и Северо-Запада, профессора Татьяны Трофимовой.

— Татьяна Николаевна, есть ли сегодня какие-то ограничения на проведение МРТ- или КТ-исследований по желанию пациента?

— На проведение компьютерной томографии ограничения, безусловно, есть. Этот метод диагностики основан на использовании ионизирующего излучения, поэтому решение о его применении должно быть взвешенным, с четким пониманием показаний и цели, которую надо достичь, а не просто «по вдохновению». Магнитно-резонансная томография лишена таких негативных последствий на организм. Но со временем, думаю, мы придем к тому, что и для этого метода диагностики будут прописаны более жесткие рамки. Хотя бы потому, что магнитное поле, в котором мы живем на планете Земля, значительно слабее поля, образующегося в аппарате МРТ во время исследования. На сегодня к клиническому использованию разрешены магнитные томографы с индукцией поля мощностью до 7,0 Тесла. Таких аппаратов в мире — единицы. У нас в стране, к примеру, их нет. Мы используем технику с 3-тесловыми магнитами максимум. Она позволяет выполнять все современные виды исследований на очень высоком диагностическом уровне.

— Чем все-таки чревата гипердиагностика для пациента, если он обеспокоен своим здоровьем и выполняет такие исследования по собственному желанию?

— Это выполнение исследований не по показаниям. В случае с КТ — это, прежде всего, вред для здоровья. В случае с МРТ — неразумное использование дорогостоящей технологии. Надо понимать, что по желанию пациента такое исследование можно сделать только платно. И в принципе, ничего «криминального» в лишнем МРТ-исследовании нет, если, конечно, пациент не нуждается в анестезиологическом пособии во время процедуры, нет инородных металлически тел и фиксированных металлоконструкций, имплантированных электронных устройств, в частности, искусственного водителя ритма. Другое дело, есть ли в этом смысл. Ведь чем внятнее сформулирована цель исследования, тем качественнее оно будет выполнено. К примеру, у пациента в назначении написано исследование головного мозга, а на самом деле при его проблемах надо было проверить только гипофиз — в обоих случаях исследование мозга будет проводиться по-разному. Дистанция между общим и прицельным исследованием может достигать колоссального масштаба. В результате цель не достигнута, а пациент разочарован — хотел одно, а получил другое. Между тем, в среднем МРТ-исследование на самых распространенных аппаратах 1,5 Тесла в Петербурге стоит недешево — около 4 тысяч рублей, а у высококвалифицированных специалистов — еще дороже.

— Как сообщал в это году Роспотребнадзор, при проведении медицинских процедур россияне за год получают дозу облучения на уровне 0,47-0,51 мЗв (миллизиверта). По данным ведомства, это в 3,5 раза меньше, чем в других развитых странах. Так ли это на самом деле, если получить рентгенологическое исследование, в том числе КТ в Европе совсем не просто, а в России эти исследования назначаются едва ли каждому второму обратившемуся за помощью?

— Не каждому второму. У нас есть стандарты оказания медицинской помощи, и врач обязан им строго следовать. Иначе ему придется веско обосновывать свое назначение. Есть нормы радиационной безопасности, обязательная фиксация полученной при каждом исследовании дозы облучения — все это регулярно и жестко проверяется.

В Европе в целом более щепетильно подходят к установке дорогостоящего рентгенологического оборудования — во Франции, к примеру, никто не даст поставить лишний томограф в районе, где в нем нет необходимости. А у нас зачастую получается где-то пусто, а где-то густо. Что касается статистики, то не всегда понятны данные, на которых она строится. К примеру, в ежегодной статотчетности, как правило, не учитываются данные частных клиник — а этот сектор медицины растет с каждым годом.

— Какова норма медицинской лучевой нагрузки в России на человека в год?

— Это прописано в постановлении главного санитарного врача (НРБ-99/2009). Для населения предел эффективной дозы составляет 1 миллизиверт (мЗк) в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год (к примеру, для персонала, работающего с источниками излучения — это 20 мЗв в год в среднем за 5 лет, но не более 50 мЗв в год — Прим.ред.). Это касается пациентов, проходящих профилактические медицинские рентгенологические исследования, — то есть практически здоровых, пришедших на скрининговые исследования.

Если речь идет о пациентах, к примеру, с онкологическими заболеваниями, действуют уже другие подходы. Для них не установлены пределы доз, но должны применяться принципы обоснования назначения и оптимизации защиты. Все назначенные медицинские процедуры, связанные с облучением, должны быть обоснованы с точки зрения пользы и ущерба для здоровья. Главный принцип — польза должна превышать вред. Все лучевые нагрузки обязательно фиксируются в медкартах, суммируются, регулярно проводится выборочный контроль регистрации этих данных во всех клиниках, ежегодная дозиметрия — замеры излучения для корректной работы оборудования. Полученную дозу облучения от конкретной процедуры также можно увидеть и в заключении исследования. Развитие ИТ – технологий, создание единой базы данных – реальный шаг по усилению радиационного контроля.

— Кроме ежегодной флюорографии, сегодня пациентам нередко предлагают пройти дополнительные рентгеновские исследования – рентген коленки, пальца, пазух носа, не говоря уже о стоматологических процедурах. При этом некоторые врачи говорят, что бояться не стоит — пациент в самолете получает большую дозу облучения, чем при рентгене, скажем, зуба. Как все-таки определить «безопасную» для себя дозу облучения?

— Радиофобия — справедливое опасение, поэтому понятна забота пациентов о том, чтобы не получить лишнего облучения. Но в конечном итоге, цель должна оправдывать средства. Лечащий врач не может назначить пункцию или операцию, не имея подтверждения диагноза и адекватной интерпретации того, что происходит с пациентом. Для этого может потребоваться рентген или КТ — это необходимые инструменты сбора информации. К примеру, выяснить, ушиб или перелом у пациента — это же принципиальные вещи. Или человек давно кашляет и у него заложен нос — скорее всего, идет серьезный воспалительный процесс в пазухах. Да, он не жизнеугрожающий, но тяжелый, и опять же для подтверждения надо сделать рентген. Но перед назначением процедуры врач обязан поинтересоваться, когда и какие рентгенологические исследования проходил пациент.

— Цифровая флюорография и рентген легких – в чем основные отличия этих методов лучевой диагностики?

— Конечно, рентген эффективнее флюорографии, но в то же время обладает более высоким радиационным воздействием на человека. Соответственно, если выполняется рентген легких в двух проекциях — доза увеличивается. По сравнению с флюорогорафическим изображением рентгенограммы обладают большей разрешающей способностью и дают возможность разглядеть небольшие образования в легких.

— Сейчас в петербургских поликлиниках в рамках скрининга применяется цифровая флюорография?

— Да. Вокруг эффективности этого метода идут большие профессиональные «баталии» — последние исследования говорят, что его эффективность незначительна. У части пациентов он все-таки позволяет выявлять болезни в той стадии, когда еще можно помочь. Но сейчас мы подходим к тому, что для лучшей диагностики туберкулеза и ранних стадий рака легких среди групп риска надо проводить низкодозную компьютерную томографию. В Москве уже начали такие профилактические исследования среди курильщиков с большим стажем. Прошли времена, когда мы шли от простого к сложному — сейчас мы стараемся выбирать оптимальное, чтобы пациент не получал дозу облучения на каждом этапе. Все аппараты для КТ, которые поставляются в последние 5 лет, имеют функцию снижения нагрузки — при низкодозной процедуре она будет вдвое меньше стандартной.

— Какие методы лучевой диагностики наиболее тяжелые с точки зрения получаемой нагрузки?

— Если не брать радионуклидную диагностику (к примеру, позитронно-эмиссонную томографию — ПЭТ), то это компьютерная томография. Особенно если она проводится с использованием контрастных веществ. При таком исследовании выполняются несколько изображений — с контрастом и без, а потом сопоставляются. В последние годы появились двухэнергетичные томографы. На них можно выполнить исследование с контрастом, а потом реконструировать нативное изображение (без контраста — Прим. ред.). Это позволяет примерно вдвое уменьшить дозу облучения.

Для справки:

Получаемая пациентом лучевая нагрузка зависит от нескольких параметров, включая класс оборудования (чем он выше — тем меньше нагрузка) и область исследования (ткани разной плотности по-разному «поглощают» рентгеновские лучи). Средние дозы радиоактивного облучения (1 мЗв = 2020 мкЗв):

  • Цифровая флюорография — 0,05 мЗв;
  • Рентген органов грудной клетки — 0,3 мЗв, цифровая рентгенография — 0,05 м3в;
  • Прицельная дентальная цифровая рентгенография — 0,002-0,005 мЗв;
  • Маммография — 0,4 мЗв;
  • КТ грудной клетки — до 10 мЗв;
  • КТ головы — 2 мЗв;
  • КТ брюшной полости — 7 мЗв;
  • КТ позвоночника — в зависимости от отдела 5-6 мЗв;
  • Час в самолете на высоте 10 км — около 0,3 мкЗв/ч или 0,003 мЗв/ч.

— Какие контрасты сегодня применяются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и насколько они безопасны?

— Использование контрастов — совершенно необходимая опция, если мы хотим получать диагностическую информацию высокого качества. Хотя бывают ситуации, когда внутривенное контрастирование не имеет смысла. Для КТ применяются йодосодержащие препараты, для МРТ — гадолиний содержащие. Еще одна категория контрастов применяется для УЗИ-исследований. Считается, что потенциально наиболее вредные для здоровья — йодосодержащие вещества. При их использовании чаще встречаются аллергоподобные реакции, непереносимость, они оказывают более повреждающее действие на эндотелий сосудов и как следствие — могут приводить к развитию контраст-индуцированной нефропатии (поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек — Прим. ред.). Сейчас, правда, уже говорится, что представления о нефротоксичности искусственно завышены, что они не опираются на корректные исследования. Но, должна сказать, что почкам небезразличны йодосодержащие контрастные препараты, и игнорировать этот факт опасно. Важно заранее знать о существующих проблемах, например, проведя исследование клиренса креатинина. Более того, встречается также контраст-индуцированная энцефалопатия, которая может возникать как спонтанно (стохастически), так и уже на фоне имеющихся заболеваний головного мозга (детерминированная) — опухоли или ишемии. Клинически это проявляется резким ухудшением состояния пациента. Такие осложнения, по статистике, встречаются намного реже тяжелых случаев пищевой аллергии или реакции на укусы насекомых. Но, несомненно, каждый такой случай превращается в катастрофу и для пациента, и для персонала.

— В прошлом году в Европе призвали отказаться от четырех линейных контрастных веществ для МРТ на основе гадолиния — по мнению специалистов, этот токсичный элемент задерживается в организме на годы после сканирования. Прошлой весной Япония собиралась ввести ограничения на их использование. Почему в России нет никаких ограничений на его применение?

— Япония не ввела ограничений, как и США. Гадолиний сам по себе токсичен, но он применяется в виде хелата (комплексного соединения) — это обеспечивает формуле стабильность и уменьшает возможность токсического эффекта. Молекулы контрастного препарата на основе гадолиния бывают линейными и макроцикличными. Наиболее устойчивые и безопасные — последние. В Европе приостановили использование как раз линейных контрастов. Вместе с тем, отмечается целесообразность их применения по определенным показаниям. Есть особые ограничения также для беременных и детей.

Что касается ограничений на использование линейных контрастов на основе гадолиния в России, то их нет. Эти препараты имеют все необходимые сертификаты и разрешены к использованию на территории РФ, поэтому у нас, как врачей, нет оснований для их исключения из медицинской практики. К тому же, линейные контрасты дешевле макроцикличных, поэтому при госзакупках по закону им, безусловно, отдают предпочтение. А если главврач купит дорогой препарат, ему будет очень сложно объяснить, почему он его выбрал. В крупных частных клиниках и мощных государственных ЛПУ, в которых менеджмент не хочет рисковать здоровьем пациентов, скорее, отдадут предпочтение макроцикличным препаратам. Хотя в этом вопросе большую роль играет также оригинальность препарата — за редким исключением они всегда лучше дженериков.

— УЗИ называют самым безопасным методом исследования. А что говорят последние научные данные о его безопасности? Как часто пациенту можно делать ультразвуковые исследования?

— К УЗИ стоит относиться спокойно, для пациентов он считается безопасным. Хотя, как показали исследования, плод не любит ультразвук — он старается отвернуться во время сканирования. Всякое физическое воздействие для организма небезразлично и возникающий при этом эффект мы можем не улавливать. Поэтому даже УЗИ, несмотря на свою безвредность в нынешнем понимании, необходимо делать по показаниям.

источник: Доктор Питер

Источник: xn--80ahcnod5c0a.xn--p1ai
  • 15
  • 2
  • 4
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

    21

    Поделились

Мало кто знает о вреде компьютерной томографии. Об этом вам не расскажут врачи или другие медицинские работники.

Однако, риск развития рака пропорционально связан с количеством радиации, которой подвергается человек в течении своей жизни. Компьютерная томография (КТ) облучает человека очень высокой дозой радиации.

Особенно опасно проводить КТ для детей и младенцев, а также для людей, которым уже диагностирована онкология, так как последующие КТ для мониторинга состояния такого пациента, его прогресса или проверки хода ремиссии значительно повышают риск развития рецидивов.

Ионизирующее излучение от КТ диагностики является достаточно сильным, чтобы повредить ДНК.

И если тело не способно восстановить такое повреждение ДНК, то оно приведет к раку.

Медицинские работники и пациенты не информированы о вреде, который наносят организму диагностика на КТ. Медработники заявляют, что КТ является безопасной процедурой, хотя это совершенно не так! Некоторые люди знают, что КТ сильнее, чем обычный рентген, но не подозревают насколько.

Ионизирующее излучение  является одной из самых известных причин развития рака у людей. Кроме того что ионизирующая радиация повреждает ДНК, она также повреждает респираторные ферменты в здоровых клетках, что приводит к нехватке кислорода (а это является причиной, по которой здоровая клетка становится злокачественной).

Джон Гофман, доктор медицины, ядерный физик, известный эксперт в области радиации и облучения, автор книги «Радиация от медицинского облучения в патогенезе рака и ишемической болезни сердца», изучая влияние радиации и облучения, пришел к выводу, что полученная радиация от медицинских процедур влияет на возникновение 60% всех раков. Он утверждал, что более 80% всех раков груди вызвано прохождением рентгенов, маммограмм, различных диагностических процедур, включая КТ, проводимую в области шеи и спины.

Вред, который наносит облучение нашим генам, накапливается в течение жизни, поэтому с возрастом риск развития рака увеличивается. Каждое последующее облучение (от прохождения маммограммы, скана зубной челюсти, прохождения компьютерной томографии или даже рамок в аэропорту) увеличивает ваш шанс заболеть раком.

Треть людей, которым делают КТ (компьютерную томографию), не знают о том, что данный вид диагностики подвергает их тело опасному облучению.

В исследовании, проведенном медицинским центром в США, ученые обнаружили, что 85% пациентов недооценивают количество радиации, которое они получают при диагностике на КТ, и только 5% из них догадывались о том, что даже единичное прохождение КТ увеличивает их шанс заболеть раком позже в течение жизни.

При прохождении КТ, вы получаете дозу мощных рентгеновских лучей, от 10 до 100 раз более мощную, чем  то облучение, которое вы получаете при обычной рентгенограмме головы или грудной клетки.

КТ аппараты выдают разные дозы радиации. Разница в получаемой дозе облучения на одну и туже процедуру может быть в 13 раз! Некоторые люди получают неимоверно высокие дозы радиации просто потому что настройки аппарата установлены не правильно. 

Доза облучения от одного КТ обычно варьируется от уровня, сопоставимого с годовым фоновым излучением из природных источников (например, земли и солнца) — до 20 миллизиверд, что является ежегодным пределом воздействия для работников атомной отрасли.

Самые распространенные виды рака, которые связывают с радиационным воздействием – рак легких, молочной железы, щитовидной железы, желудка и лейкемия.

КАК ИЗМЕРЯЕТСЯ РАДИАЦИЯ

Радиация измеряется двумя способами – в Гр (грэй — единица поглощённой дозы ионизирующего излучения)  и в Зв (зиверт).

Один Грэй – это поглощение 1 Джоуля энергии от ионизирующего излучения на килограмм вещества. Грэй измеряет фактически поглощенную дозу в определенной области (например, мозг или простата).

Один Зиверт – это измерение эквивалентной дозы общего воздействия на организм. Например, сравнение дозы, полученной вашей простатой с такой же дозой, равномерно распределенной по всему телу. Зиверт является более подходящим измерением для измерения облучения рабочих, работающих на ядерных предприятиях или жертв ядерных бомб. 1 Зиверт = 1 Грэй. Они взаимозаменяемы.

Так сколько это – 1 Грэй? Если ваше тело подвергнуть воздействию 5 Грэй высокоэнергетических излучений за раз, то вы умрете примерно через 14 дней.

РАДИАЦИЯ ОТ КТ ПО СРАВНЕНИЮ С РАДИАЦИЕЙ ОТ ОБЫЧНОГО РЕНТГЕНА

Обычный рентген груди — 0.01-0.15 мГр

КТ головы   56 мГр  (373 рентгена)
КТ области сердца     40-100 мГр  (266-666 рентгенов)
Маммограмма    3 мГр   (20 рентгенов)
Неонатальная абдоминальная КТ 20 мГр  (133 рентгена)
Контрастная клизма 15 мГр  (100 рентгенов)
КТ брюшной полости 14 мГр  (93 рентгена)
КТ груди 13 мГр  (86 рентгенов)
Грудь/Брюшная полость/Таз   12 мГр  (80 рентгенов)
ПET-КТ скан всего тела   11 мГр   (73 рентгена)
ПET-КТ Мозга  64 мГр  (426 рентгенов)
ПET-КТ Дети/Младенцы  4-6 мГр  (26-40 рентгенов)

Например, только в США за последние 30 лет подверженность радиации увеличилась в 6 раз в связи с массовым использованием КТ диагностики (с 1 млн до 80 млн). Для медицинской отрасли это большой источник заработка.

Есть исследования, которые утверждают, что лучевая терапия входит в Топ-5 причин возникновения повторных раков.

Достаточно одного КТ сканирования, чтобы ваш возросший риск заболеть раком от полученной дозы радиации, остался с вами на всю жизнь. Радиация накапливается в организме, и если от одного КТ скана сильного вреда не будет, то чем больше вы их проходите, тем выше риск.

Особенно опасно КТ сканирование для детей и младенцев.

Вы также подвергаетесь излучению, когда проходите рамки безопасности в аэропортах. Вместо этого просите, чтобы вас досматривали вручную.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРИАНТЫ ДИАГНОСТИКИ
  • Вместо КТ сканирования вы всегда можете попросить сделать вам МРТ, который не облучает вас радиацией. МРТ стоит дороже, но менее вреден.
  • Если по каким-то причинам МРТ вы пройти не можете, намного менее вредным вариантом, чем КТ, является прохождение ПЭТ-КТ. Количество радиации, которую вы получаете при прохождении ПЭТ-КТ значительно ниже, чем от КТ. Кроме того, результаты будут более понятными. Например, КТ не видит разницы между тем, активный рак у вас в организме или нет (то есть КТ видит опухоль, но не может различить активна эта опухоль или нет, возможно это кальсифицированные остатки отмершей опухоли, которая больше не опасна). КТ видит только некую массу. В отличие от КТ, ПЭТ-КТ эти различия видит.
  • Термография в отличие от маммографии не облучает человека и видит развитие рака еще задолго до появления опухолей, поэтому является самым лучшим и безопасным способом для диагностики рака груди.
ПОЧЕМУ ДОКТОРА ЗЛОУПОТРЕБЛЯЮТ ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КТ?
  • Неосведомленность докторов. В 2020 году в одном исследование было опрошено 67 докторов, которые назначили КТ брюшной полости. Менее половины из них знали, что КТ может вызвать онкологию. В другом исследовании только 9% из 45 медицинских работников знали, что КТ сканирование увеличивает шансы человека заболеть раком.
  • Неосведомленность пациентов. Менее 1 из 6 пациентов говорят о том, что доктор предупредил их о рисках прохождения КТ сканирования. Практически одинаковое количество пациентов переживало о вреде МРТ – 17% (которое на самом деле не облучает радиацией) и 19% были обеспокоены проведением КТ (которое облучает радиацией).
  • Требования пациентов. Многие пациенты требуют провести диагностику, а доктора уступают. Например, при болях в спине, хотя по установленным правилам сканирование назначается только в случае, если боль длится более месяца.
  • Отсутствие должного регулирования. Около трети людей в опросе считали, что законы строго ограничивают количество радиации, которое может получить человек во время проведения КТ. Но по факту нет никаких законов (кроме маммографии) на процедуры КТ (данные по США).
ЧТО МОЖНО СДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ СБЕРЕЧЬ ЗДОРОВЬЕ?
  • Замените КТ на ПЭТ-КТ, МРТ или термографию.
  • Спросите, зачем нужна диагностика на КТ. Избегать диагностики не стоит, но очень часто КТ скрин на самом деле не нужен. Спросите, что доктора хотят обнаружить, что будут делать с результатом, что будет, если вы откажитесь проходить тест, какому количеству радиации вы будете подвергнуты, можно ли заменить его на МРТ или ультразвук.
  • Для вашего размера должна быть правильная доза радиации. Чем вы меньше и тоньше, тем меньшая доза радиации нужна для КТ. Окружность груди, бедер и талии также имеет значение. Попросите человека, проводящего эту диагностику, учесть все эти параметры.
  • Попросите самую низкую дозу облучения из возможных. Сила облучения варьируется для одних и тех же тестов в одном и том же мед учреждении. Согласно исследованию JAMA Pediatrics, количество будущих раков, вызванных облучением, можно сократить вдвое, уменьшив дозу радиации при прохождении диагностики.
  • Избегайте повторной диагностики на КТ. Институт медицины сообщает, что только в США ежегодный расход на повторные тесты КТ равны 8,8 миллиардам долларов. При этом большая их част не нужна. Часто это происходит, потому что врачи предпочитают заказывать новый снимок, а не смотреть старый. Показывайте врачам предыдущие результаты диагностики и при необходимости просите заменить процедуру на менее вредную.
ВЫВОД

О вреде компьютерной томографии можно говорить много. Почти половина всей накопленной радиации человек получает от прохождения разного рода медицинских процедур, таких как маммограммы, КТ, сканирование челюсти у стоматолога, рентгены грудной клетки. Избегайте этих процедур под любым предлогом, если только у вас не многочисленные травмы. Удивительно, что врачи, которые уделяют столько внимания генетическому происхождению болезней, наносят такой генетический вред телам своих пациентов посредством фармацевтических лекарств и радиации!  Для того чтобы поставить вам пломбы или посмотреть, что у вас внутри, совершенно не обязательно подвергаться облучению, существуют другие аппараты, которые не подвергают ваше тело ненужной радиации (МРТ, ПЭТ-КТ, термография вместо маммографии). Если вы онкопациент, избегайте КТ. Попросите их заменить на ПЭТ-КТ или МРТ. Это и менее вредно, и более эффективно с точки зрения полученных результатов. И в обязательном порядке делайте детокс от радиации. Она очень плохо выводится из организма, тем не менее детоксикацию от радиации необходимо проводить всем, вне зависимости от того, подвергались вы лучевой терапии, КТ диагностике или нет. Ведь мы получаем высокие дозы радиации даже от собственных смартфонов.

(с)

Автор статьи: Ирина Правдина

Источник: boletnebudu.ru

По материалам:

Never Fear Cancer Again, Raymond Francis, M.Sc., D.Sc., RNC

Cancer. Step outside the box, Ty Bollinger

Archives of Internal Medicine, 2009

https://www.consumerreports.org/cro/magazine/2015/01/the-surprising-dangers-of-ct-sans-and-x-rays/index.htm

https://www.reuters.com/article/us-many-people-unaware-of-radiation/many-people-unaware-of-radiation-risk-from-ct-scans-idUSBRE9020OV20130103?irpc=932

www.thetruthaboutcancer.com

www.chrisbeatcancer.com

Источник: boletnebudu.ru

Стоит ли делать рентген пазух при заложенности носа или МРТ-исследование мозга, чтобы найти причину периодических головных болей? Нередко обеспокоенные своим здоровьем пациенты оказываются перед выбором, пытаясь взвесить пользу и последствия лучевой диагностики. И не зря. Вред от некоторых процедур может «зашкаливать», если делать их «на всякий случай».

Методы лучевой диагностики — флюорография и рентгенография, КТ, МРТ, УЗИ — сегодня доступны, как никогда прежде. И многие пациенты готовы обследоваться по малейшим поводам — причем не только по назначению врача, но и из-за страха перед серьезными заболеваниями. Насколько опасно такое увлечение диагностическими процедурами, «Доктор Питер» узнавал у главного специалиста по лучевой и инструментальной диагностике Петербурга и Северо-Запада, профессора Татьяны Трофимовой.

— Татьяна Николаевна, есть ли сегодня какие-то ограничения на проведение МРТ- или КТ-исследований по желанию пациента?

— На проведение компьютерной томографии ограничения, безусловно, есть. Этот метод диагностики основан на использовании ионизирующего излучения, поэтому решение о его применении должно быть взвешенным, с четким пониманием показаний и цели, которую надо достичь, а не просто «по вдохновению». Магнитно-резонансная томография лишена таких негативных последствий на организм. Но со временем, думаю, мы придем к тому, что и для этого метода диагностики будут прописаны более жесткие рамки. Хотя бы потому, что магнитное поле, в котором мы живем на планете Земля, значительно слабее поля, образующегося в аппарате МРТ во время исследования. На сегодня к клиническому использованию разрешены магнитные томографы с индукцией поля мощностью до 7,0 Тесла. Таких аппаратов в мире — единицы. У нас в стране, к примеру, их нет. Мы используем технику с 3-тесловыми магнитами максимум. Она позволяет выполнять все современные виды исследований на очень высоком диагностическом уровне.

— Чем все-таки чревата гипердиагностика для пациента, если он обеспокоен своим здоровьем и выполняет такие исследования по собственному желанию?

— Это выполнение исследований не по показаниям. В случае с КТ — это, прежде всего, вред для здоровья. В случае с МРТ — неразумное использование дорогостоящей технологии. Надо понимать, что по желанию пациента такое исследование можно сделать только платно. И в принципе, ничего «криминального» в лишнем МРТ-исследовании нет, если, конечно, пациент не нуждается в анестезиологическом пособии во время процедуры, нет инородных металлически тел и фиксированных металлоконструкций, имплантированных электронных устройств, в частности, искусственного водителя ритма. Другое дело, есть ли в этом смысл. Ведь чем внятнее сформулирована цель исследования, тем качественнее оно будет выполнено. К примеру, у пациента в назначении написано исследование головного мозга, а на самом деле при его проблемах надо было проверить только гипофиз — в обоих случаях исследование мозга будет проводиться по-разному. Дистанция между общим и прицельным исследованием может достигать колоссального масштаба. В результате цель не достигнута, а пациент разочарован — хотел одно, а получил другое. Между тем, в среднем МРТ-исследование на самых распространенных аппаратах 1,5 Тесла в Петербурге стоит недешево — около 4 тысяч рублей, а у высококвалифицированных специалистов — еще дороже.

— Как сообщал в это году Роспотребнадзор, при проведении медицинских процедур россияне за год получают дозу облучения на уровне 0,47-0,51 мЗв (миллизиверта). По данным ведомства, это в 3,5 раза меньше, чем в других развитых странах. Так ли это на самом деле, если получить рентгенологическое исследование, в том числе КТ в Европе совсем не просто, а в России эти исследования назначаются едва ли каждому второму обратившемуся за помощью?

— Не каждому второму. У нас есть стандарты оказания медицинской помощи, и врач обязан им строго следовать. Иначе ему придется веско обосновывать свое назначение. Есть нормы радиационной безопасности, обязательная фиксация полученной при каждом исследовании дозы облучения — все это регулярно и жестко проверяется.

В Европе в целом более щепетильно подходят к установке дорогостоящего рентгенологического оборудования — во Франции, к примеру, никто не даст поставить лишний томограф в районе, где в нем нет необходимости. А у нас зачастую получается где-то пусто, а где-то густо. Что касается статистики, то не всегда понятны данные, на которых она строится. К примеру, в ежегодной статотчетности, как правило, не учитываются данные частных клиник — а этот сектор медицины растет с каждым годом.

— Какова норма медицинской лучевой нагрузки в России на человека в год?

— Это прописано в постановлении главного санитарного врача (НРБ-99/2009). Для населения предел эффективной дозы составляет 1 миллизиверт (мЗк) в год в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год (к примеру, для персонала, работающего с источниками излучения — это 20 мЗв в год в среднем за 5 лет, но не более 50 мЗв в год — Прим.ред.). Это касается пациентов, проходящих профилактические медицинские рентгенологические исследования, — то есть практически здоровых, пришедших на скрининговые исследования.

Если речь идет о пациентах, к примеру, с онкологическими заболеваниями, действуют уже другие подходы. Для них не установлены пределы доз, но должны применяться принципы обоснования назначения и оптимизации защиты. Все назначенные медицинские процедуры, связанные с облучением, должны быть обоснованы с точки зрения пользы и ущерба для здоровья. Главный принцип — польза должна превышать вред. Все лучевые нагрузки обязательно фиксируются в медкартах, суммируются, регулярно проводится выборочный контроль регистрации этих данных во всех клиниках, ежегодная дозиметрия — замеры излучения для корректной работы оборудования. Полученную дозу облучения от конкретной процедуры также можно увидеть и в заключении исследования. Развитие ИТ – технологий, создание единой базы данных – реальный шаг по усилению радиационного контроля.

— Кроме ежегодной флюорографии, сегодня пациентам нередко предлагают пройти дополнительные рентгеновские исследования – рентген коленки, пальца, пазух носа, не говоря уже о стоматологических процедурах. При этом некоторые врачи говорят, что бояться не стоит — пациент в самолете получает большую дозу облучения, чем при рентгене, скажем, зуба. Как все-таки определить «безопасную» для себя дозу облучения?

— Радиофобия — справедливое опасение, поэтому понятна забота пациентов о том, чтобы не получить лишнего облучения. Но в конечном итоге, цель должна оправдывать средства. Лечащий врач не может назначить пункцию или операцию, не имея подтверждения диагноза и адекватной интерпретации того, что происходит с пациентом. Для этого может потребоваться рентген или КТ — это необходимые инструменты сбора информации. К примеру, выяснить, ушиб или перелом у пациента — это же принципиальные вещи. Или человек давно кашляет и у него заложен нос — скорее всего, идет серьезный воспалительный процесс в пазухах. Да, он не жизнеугрожающий, но тяжелый, и опять же для подтверждения надо сделать рентген. Но перед назначением процедуры врач обязан поинтересоваться, когда и какие рентгенологические исследования проходил пациент.

— Цифровая флюорография и рентген легких – в чем основные отличия этих методов лучевой диагностики?

— Конечно, рентген эффективнее флюорографии, но в то же время обладает более высоким радиационным воздействием на человека. Соответственно, если выполняется рентген легких в двух проекциях — доза увеличивается. По сравнению с флюорогорафическим изображением рентгенограммы обладают большей разрешающей способностью и дают возможность разглядеть небольшие образования в легких.

— Сейчас в петербургских поликлиниках в рамках скрининга применяется цифровая флюорография?

— Да. Вокруг эффективности этого метода идут большие профессиональные «баталии» — последние исследования говорят, что его эффективность незначительна. У части пациентов он все-таки позволяет выявлять болезни в той стадии, когда еще можно помочь. Но сейчас мы подходим к тому, что для лучшей диагностики туберкулеза и ранних стадий рака легких среди групп риска надо проводить низкодозную компьютерную томографию. В Москве уже начали такие профилактические исследования среди курильщиков с большим стажем. Прошли времена, когда мы шли от простого к сложному — сейчас мы стараемся выбирать оптимальное, чтобы пациент не получал дозу облучения на каждом этапе. Все аппараты для КТ, которые поставляются в последние 5 лет, имеют функцию снижения нагрузки — при низкодозной процедуре она будет вдвое меньше стандартной.

— Какие методы лучевой диагностики наиболее тяжелые с точки зрения получаемой нагрузки?

— Если не брать радионуклидную диагностику (к примеру, позитронно-эмиссонную томографию — ПЭТ), то это компьютерная томография. Особенно если она проводится с использованием контрастных веществ. При таком исследовании выполняются несколько изображений — с контрастом и без, а потом сопоставляются. В последние годы появились двухэнергетичные томографы. На них можно выполнить исследование с контрастом, а потом реконструировать нативное изображение (без контраста — Прим. ред.). Это позволяет примерно вдвое уменьшить дозу облучения.

Для справки:

Получаемая пациентом лучевая нагрузка зависит от нескольких параметров, включая класс оборудования (чем он выше — тем меньше нагрузка) и область исследования (ткани разной плотности по-разному «поглощают» рентгеновские лучи). Средние дозы радиоактивного облучения (1 мЗв = 2020 мкЗв):

  • Цифровая флюорография — 0,05 мЗв;
  • Рентген органов грудной клетки — 0,3 мЗв, цифровая рентгенография — 0,05 м3в;
  • Прицельная дентальная цифровая рентгенография — 0,002-0,005 мЗв;
  • Маммография — 0,4 мЗв;
  • КТ грудной клетки — до 10 мЗв;
  • КТ головы — 2 мЗв;
  • КТ брюшной полости — 7 мЗв;
  • КТ позвоночника — в зависимости от отдела 5-6 мЗв;
  • Час в самолете на высоте 10 км — около 0,3 мкЗв/ч или 0,003 мЗв/ч.

— Какие контрасты сегодня применяются при компьютерной и магнитно-резонансной томографии и насколько они безопасны?

— Использование контрастов — совершенно необходимая опция, если мы хотим получать диагностическую информацию высокого качества. Хотя бывают ситуации, когда внутривенное контрастирование не имеет смысла. Для КТ применяются йодосодержащие препараты, для МРТ — гадолиний содержащие. Еще одна категория контрастов применяется для УЗИ-исследований. Считается, что потенциально наиболее вредные для здоровья — йодосодержащие вещества. При их использовании чаще встречаются аллергоподобные реакции, непереносимость, они оказывают более повреждающее действие на эндотелий сосудов и как следствие — могут приводить к развитию контраст-индуцированной нефропатии (поражение клубочкового аппарата и паренхимы почек — Прим. ред.). Сейчас, правда, уже говорится, что представления о нефротоксичности искусственно завышены, что они не опираются на корректные исследования. Но, должна сказать, что почкам небезразличны йодосодержащие контрастные препараты, и игнорировать этот факт опасно. Важно заранее знать о существующих проблемах, например, проведя исследование клиренса креатинина. Более того, встречается также контраст-индуцированная энцефалопатия, которая может возникать как спонтанно (стохастически), так и уже на фоне имеющихся заболеваний головного мозга (детерминированная) — опухоли или ишемии. Клинически это проявляется резким ухудшением состояния пациента. Такие осложнения, по статистике, встречаются намного реже тяжелых случаев пищевой аллергии или реакции на укусы насекомых. Но, несомненно, каждый такой случай превращается в катастрофу и для пациента, и для персонала.

— В прошлом году в Европе призвали отказаться от четырех линейных контрастных веществ для МРТ на основе гадолиния — по мнению специалистов, этот токсичный элемент задерживается в организме на годы после сканирования. Прошлой весной Япония собиралась ввести ограничения на их использование. Почему в России нет никаких ограничений на его применение?

— Япония не ввела ограничений, как и США. Гадолиний сам по себе токсичен, но он применяется в виде хелата (комплексного соединения) — это обеспечивает формуле стабильность и уменьшает возможность токсического эффекта. Молекулы контрастного препарата на основе гадолиния бывают линейными и макроцикличными. Наиболее устойчивые и безопасные — последние. В Европе приостановили использование как раз линейных контрастов. Вместе с тем, отмечается целесообразность их применения по определенным показаниям. Есть особые ограничения также для беременных и детей.

Что касается ограничений на использование линейных контрастов на основе гадолиния в России, то их нет. Эти препараты имеют все необходимые сертификаты и разрешены к использованию на территории РФ, поэтому у нас, как врачей, нет оснований для их исключения из медицинской практики. К тому же, линейные контрасты дешевле макроцикличных, поэтому при госзакупках по закону им, безусловно, отдают предпочтение. А если главврач купит дорогой препарат, ему будет очень сложно объяснить, почему он его выбрал. В крупных частных клиниках и мощных государственных ЛПУ, в которых менеджмент не хочет рисковать здоровьем пациентов, скорее, отдадут предпочтение макроцикличным препаратам. Хотя в этом вопросе большую роль играет также оригинальность препарата — за редким исключением они всегда лучше дженериков.

— УЗИ называют самым безопасным методом исследования. А что говорят последние научные данные о его безопасности? Как часто пациенту можно делать ультразвуковые исследования?

— К УЗИ стоит относиться спокойно, для пациентов он считается безопасным. Хотя, как показали исследования, плод не любит ультразвук — он старается отвернуться во время сканирования. Всякое физическое воздействие для организма небезразлично и возникающий при этом эффект мы можем не улавливать. Поэтому даже УЗИ, несмотря на свою безвредность в нынешнем понимании, необходимо делать по показаниям.

Надежда Крылова

© Доктор Питер

Источник: doctorpiter.ru

31.10.2017Медицина Елизавета Викторова

Фото: клиника «Энерго» Современную медицину невозможно представить без высокотехнологичных методов исследования, но многие пациенты до сих пор с опаской относятся к методам лучевой диагностики. ОК-информ выяснил, насколько обоснованы эти страхи

Почему МРТ и КТ так часто назначают?

Как рассказала Надежда Смоленцева, замдиректора по лучевой диагностике многопрофильного медицинского диагностического центра «Энерго», популярность современных методов визуализации объяснима, ведь практически любое заболевание можно диагностировать с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

— За шесть лет, что существует клиника «Энерго», через нее прошли около 130 тысяч пациентов, и порядка 80% из них обратились, чтобы сделать исследования лучевой диагностики. При этом наиболее востребованным оказалось проведение МРТ (48%) и КТ (32%), рентген и маммографию за годы существования клиники прошли по 6% пациентов, — рассказала врач-рентгенолог высшей категории, кандидат медицинских наук.

По ее словам, большая часть пациентов, которые приходят на исследования, проходят их за наличный расчет. Если говорить о магнитно-резонансной томографии, то это порядка 60% пациентов, а компьютерную томографию за наличный расчет прошли 68% пациентов. По полисам ДМС МРТ сделали 25% граждан, КТ — 10%. По системе ОМС исследования МРТ в «Энерго» проведены 15% пациентов, КТ — 22%.

— Чтобы пройти исследование МРТ или КТ по полису обязательного медицинского страхования, зачастую приходится долго ждать, но не у всех пациентов есть на это время, поэтому они предпочитают заплатить, чтобы получить услугу как можно скорее. Конечно, это в первую очередь относится к пациентам, у которых подозревают онкологические заболевания. Ведь всем известно: чем раньше онкопатология выявлена, тем больше шансов на ее успешное лечение, — говорит Надежда Смоленцева.

Она полагает, что рост продолжительности жизни россиян зависит, в том числе, и от современной высокотехнологичной диагностики.

Опасна ли лучевая диагностика?

Не секрет: все, что связано с облучением, людей по-прежнему настораживает. Здесь требуется внести ясность.

— Метод МРТ безвредный, поскольку не сопровождается ионизирующим излучением. А в основе работы компьютерного томографа действительно лежит рентгеновское излучение. Но все компьютерные томографы современного поколения оснащены системами, уменьшающими дозу облучения. И та доза, которую получает пациент при проведении КТ, не выходит за рамки дозволенной. Она сопоставима с дозой, которую человек получает при рентгене, но информация, которую дает КТ, намного обширнее, — объясняет рентгенолог.

 

Надежда Смоленцева напомнила, что абсолютным противопоказанием к проведению рентгена, КТ, а также маммографии является беременность, поскольку теоретически существует риск возникновения аномалий развития плода. Что касается МРТ, то проводить исследование беременным не запрещено. Более того, есть даже МРТ-исследования плода, плаценты.

— Если клинический врач видит необходимость проведения исследования лучевой диагностики, он его назначает, чтобы не затянуть развитие заболевания. И вред в виде рентгеновского облучения, который пациент получит при проведении КТ-диагностики, окажется несопоставимым с тем, что причинит прогрессирующее заболевание, — отметила врач.

Где делать МРТ и КТ?

— При выборе центра, в котором вы будете делать МРТ или КТ, необходимо обращать внимание на то, какое оборудование там используется. У нас оборудование от одного из мировых лидеров производства такой аппаратуры — компании GeneralElectric. Плюс есть сервисный контракт, который позволяет поддерживать технику и программное обеспечение в идеальном состоянии. Сервисное обслуживание проводится ежеквартально, поломки, которые возникают, ликвидируются в кратчайшие сроки. Поэтому, при выборе диагностического центра всегда интересуйтесь, на каком оборудовании проводятся исследования и как часто осуществляется его сервисное обслуживание, — советует Надежда Смоленцева.

Другой момент, на который стоит обратить внимание при выборе диагностического центра, — это квалификация специалистов, которые проводят исследования лучевой диагностики.

Это должны быть высококвалифицированные врачи с большим стажем работы, которые обеспечивают качественную и адекватную трактовку исследований. Не менее важна квалификация и рентген-лаборанта, поскольку он должен проводить исследование строго по методике, по протоколу.

— Смотрите еще и на спектр исследований, которые проводятся в клинике. Если он ограничен, то, скорее всего, это самые ходовые, самые простые исследования, и клиника не утруждает себя тем, чтобы развиваться в сфере лучевой диагностики. Не пренебрегайте и отзывами в интернете, — рекомендует Надежда Смоленцева.

— Мы участвуем в клинических исследованиях транснациональной фармацевтической компании Merck&Co, проводя лучевые исследования онкологическим пациентам, которые принимают препараты этой компании. Это говорит о качестве наших исследований, которое удовлетворяет гигантов фармрынка, — добавила замдиректора по лучевой диагностике МДЦ «Энерго».

Какие исследования — самые востребованные?

Наиболее популярными исследованиями на магнитно-резонансном томографе являются МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, головного мозга, шейного отдела позвоночника, коленного сустава и малого таза. Если говорить о компьютерной томографии, то чаще всего проводятся КТ органов грудной клетки, органов брюшной полости, околоносовых пазух, головного мозга и органов малого таза.

— В нашей клинике проводится более 20 вариантов исследований на магнитно-резонансном томографе и столько же — на компьютерном томографе. Кроме того, мы проводим исследование МРТ всего тела. Это скрининговое исследование, которое позволяет посмотреть пациента полностью, можно сказать, от макушки до пяток, и выявить патологические изменения и новообразования. То есть, по сути, это такой онкоскрининг, имеющий профилактическое значение. Как правило, его проходят люди, которые боятся, что могут заболеть раком, потому что потеряли родных и близких из-за этой болезни. Пройти такое МРТ люди могут не по направлению врача, а по собственному желанию. Ради самоуспокоения, что называется. Исследование всего тела на магнитно-резонансном томографе длится 50 минут и стоит около 10 тысяч рублей, — говорит рентгенолог.

Также в «Энерго» существует услуга Check-Up — комплексного обследования организма, которое состоит из МРТ, КТ, УЗИ, ЭКГ, лабораторных исследований и консультаций специалистов.

— За два дня человека обследуют со всех сторон и по результатам исследований дают развернутую программу дальнейших действий. Стоит это порядка 22 тысяч. Но услуга действительно востребована — в основном, людьми среднего возраста, деловыми, грамотными, которые понимают, что здоровьем нужно заниматься, а иначе ничего не будет. Нередко программы Check-Up преподносятся в подарок родным и близким, — отметила замдиректора клиники «Энерго».

По словам Надежды Смоленцевой, если клинический врач направляет на лучевую диагностику, отказ от ее прохождения может быть чреват тем, что опасная болезнь разовьется и не оставит шансов на выздоровление. Возможность точно диагностировать многочисленные заболевания перевешивает минимальную опасность облучения, которая есть при проведении КТ, рентгена и маммографии. А что касается МРТ, то этот метод исследования считается безвредным, поэтому его могут проводить даже без назначения врача. Например, когда пациент знает, где именно у него проблема, которую надо контролировать в случае обострения.

Темы:

  • МРТ
  • КТ
  • лучевая диагностика
  • Энерго
  • Надежда Смоленцева
  • 22.08.17Отдых без вреда для здоровья: советы врачей
  • 24.07.17МРТ и КТ бесплатно: почему частным клиникам не дают работать по ОМС
  • 01.06.17ЕГЭ стал причиной развития депрессии у детей
  • 25.04.17Без лучевой диагностики эффективно лечить женщин невозможно
  • 03.04.17Азат Григорьян: Если не идти вперед, бараки в центре города так и останутся
Источник: ok-inform.ru

Компьютерный томограф является аппаратом, созданным на основе рентгена. Он делает снимки с разных ракурсов при помощи рентгеновского облучения. КТ-аппарат – это модернизированный рентген, поэтому вреда от него не больше, чем от обычного рентгена. Для проведения исследования томограф незаменим – он дает информации больше, чем рентгенография, так как есть возможность рассмотреть исследуемые органы с разных ракурсов и на разной глубине.

Вредна ли компьютерная томография?

Компьютерная томография – это, прежде всего, медицинский инструмент. Опасным считается не сам аппарат, поскольку современный медицинский томограф полезен для врачей и пациентов своими возможностями. Вредность состоит в рентгеновском облучении, которое влияет на состав крови, изменяет его, что может привести к развитию патологий, если доза облучения будет превышать допустимые нормы для человека.

Обследование человека один раз в год с помощью томографа не навредит организму. Если есть возможность использовать более безопасный способ с такой же эффективной диагностикой, то врач будет придерживаться именно его. Например, если рентген можно заменить сдачей анализов и прохождением УЗИ, то врач ограничится этим, не подвергая пациента риску облучения.

Какие проблемы могут возникнуть от облучения КТ?

При превышенной дозе облучения у взрослого человека могут возникнуть:

  • лейкемия – снижение количества лейкоцитов, что приводит к снижению иммунитета;
  • тромбоцитопения – снижение количества тромбоцитов, ухудшение свертываемости крови;
  • гемолитические изменения – распад гемоглобина и эритроцитов в крови;
  • эритроцитопения – распад красных клеток крови, в результате – гипоксия тканей, кислородное голодание.

Такие изменения происходят при повышенной дозе радиации. При незначительных кратковременных воздействиях КТ, рентгена или флюорографии изменения крови незначительны и обратимы в течение 1-2 дней после процедуры исследования.

Медицинское оборудование является относительно безвредным, так как в нем используется специальный краткосрочный и низкоэнергетический диапазон облучения, который увеличивает риск развития патологии всего в 0.001%.

Рентген при мощном и долгом облучении может повлиять на организм и стать причиной злокачественных изменений в нем, преждевременного старения, повредить хрусталик глаза, что приведет в дальнейшем к катаракте.

Различия КТ и МРТ

КТ и рентген – это излучения, которые будут ионизироваться в процессе работы и тем самым вредить организму. Хотя компьютерная томография наносит вред не такой значительный, многие люди подразумевают, что её следует заменить магнитно-резонансной томографией (МРТ).

МРТ создает магнитное поле, негативного воздействия на организм которого ещё не замечено. Диагностика рентгеном, МРТ и КТ отличается по областям исследований и их возможностям, поэтому они взаимозаменяемы в редких случаях. Пациент может получить назначение на МРТ и на рентгеновский снимок одновременно. Так как МРТ специализируется на мягких тканях, оно отлично показывает структуру и объемы, отличает патологически измененную структуру ткани от здоровой, а вот рентген покажет скелет, кости и металлические инородные тела, изменения в плотных костных слоях, или камни в почках.

Предельно допустимой дозой облучения с профилактической целью (флюорография) составляет 1 мЗв в год, с лечебно-диагностической предела нет. Доза облучения при обследовании головного мозга на КТ составит не более 2 мЗв.

Естественный (природный) фон радиации

Высокий уровень радиации может присутствовать в естественном природном фоне. Он зависит от региона проживания человека. Именно естественный фон радиации влияет на адаптацию человека на новом месте жительства. Переезд в другой регион, изменение климата и естественного радиационного фона могут оказать существенное воздействие на состояние здоровья чувствительных людей и детей. В таком случае опасный переезд лучше отложить до полного взросления ребенка или выбрать другой регион для проживания.

Ограничения для исследования КТ

Компьютерная томография несет опасность для определенной группы пациентов:

  • Беременность;
  • Возраст пациента до 18 лет (только с согласия родителейи при строгих показаниях);
  • Кормящие женщины (в этом случае женщине нельзя кормить ребенка после процедуры, она должна сцеживать молоко не менее 3х раз в течении 3-4 часов после обследования рентгеном).

Организм детей настолько нестабилен, что любая доза облучения, полученная извне, может навредить растущему организму и его развитию в дальнейшем. В таких спорных ситуациях разрешить исследование при помощи КТ может высококвалифицированный врач при условии, что риски от облучения будут превосходить полезность результата.

Интервалы проведения исследований и защита других органов

Радиация от КТ увеличивается при длительности исследования, но сама диагностика редко длится долго, а промежутки между обследованиями могут достигать 6 месяцев или года, что не даст превысить допустимую норму облучения. Действие рентген-лучей заканчиваются сразу, после отключения аппарата.

При обследовании с помощью рентгена все другие части тела защищаются свинцовой ширмой, «покрывалом» или специальными пластинами, которые необходимо удерживать руками, или их укладывают на тело при горизонтальном положении пациента.

Одежда, защищающая от облучения

Диагностика с помощью КТ в полезности для пациента превышает вред от облучения, а получаемая доза радиации настолько низкая, что можно проводить обследование КТ не один раз в год, если нет других каких-либо ограничений. Современный аппарат имеет функции частичного исследования, когда облучению подвергается лишь необходимая часть тела.

Болезнь или патологию с помощью КТ можно выявить на начальной стадии, что позволит врачам назначить раннее и эффективное лечение или откорректировать уже существующее.

Как работает компьютерный томограф?

Вопрос о том, опасна ли компьютерная томография, стоит разбирать с аппарата КТ. Принцип работы аппарата прост, его составляющие – гентри (кольцевидная установка) и диагностический стол внутри гентри.

Кольцевидная установка является основой аппарата, на ней по внешней стороне располагается лучевая трубка и датчики обратного сигнала. Датчики ловят обратный сигнал и записывают изменения, передают на анализатор в компьютере. Далее информация расшифровывается, и на ее основании выдаются изображения сканирования с шагом от 1 до 5 миллиметров исследуемого органа. КТ дает возможность рассмотреть орган со всех сторон и с разной глубиной.

Устройство компьютерного томографа

Почему КТ применяют в медицине?

Вредный аппарат не может быть распространен по всему миру и быть медицинским инструментом диагностики, поэтому называть КТ вредным неверно. Он приносит больше пользы в исследовании и обнаружении ранних стадий заболеваний, чем вреда. Его полезность доказана уже многими спасенными жизнями.

Рентген-лучи, проходя сквозь ткани, отражаются на датчиках с разной интенсивностью, которая зависит от плотности органов. Именно интенсивность обратного потока дает получить изображение – томограмму.

В отличие от МРТ, на снимках КТ отображаются кости, а наличие металлических предметов, имплантов в организме не становится препятствием для диагностики. Два вида диагностики – МРТ и КТ – нередко применяют вместе для выявления подробных деталей патологии и причин заболевания.

По сути, томограмма – это рентгеновский снимок, только имеет больше изображений на одном листе, а вся запись исследования остается храниться в архиве в цифровом виде на компьютере.

Появление рака от процедуры КТ не замечено. Важно понимать, что опухоли не растут от разовой диагностики, а раковые клетки в организме здорового человека могут появляться независимо от процедур и воздействий, они появляются самостоятельно, а иммунитет их подавляет и выводит из организма. Если ослабленный иммунитет не в силах справиться с такими задачами, тогда рентген-облучение может повлиять на рост раковых образований и развитие их внутри организма.

Использование контрастного вещества

Ставить вопрос об использовании контраста должен врач. Контрастное вещество состоит из йодистых препаратов, поэтому если у человека есть непереносимость йода или препаратов йода, то вводить ему контраст нельзя – это может привести к мгновенной аллергической реакции. Контрастное вещество не вводится при болезнях сердца, печени и почек, так как дает нагрузку на эти органы.

Снимок, полученный в результате процедуры компьютерной томографии с контрастом

Само контрастное вещество могут вводить внутривенно или дать вдохнуть. Контраст делает аппаратуру более чувствительной и помогает разглядеть самые мелкие сосуды, что очень удобно для постановки диагноза, а точный прогноз помогает скорректировать лечение вовремя.

Современный компьютерный томограф – это, прежде всего, возможность для врачей и пациентов, а потом вред. Риски, полученные излучением от аппарата соизмеримы и с пользой.

Источник: rentgen.online

Радиологами во всем мире называют специалистов по лучевой диагностике, которые описывают рентгенограммы, компьютерные томограммы, магнитно-резонансные томограммы, выполняющие ультразвуковую и радионуклидную диагностику. В России таких специалистов еще с советских времен называют рентгенологами и отдельно УЗИстами и радиологами.  В настоящее время медицина в России превращается из бесплатного закрепленного Конституцией достояния трудового народа в отрасль, предоставляющую платные услуги населению, часть которых компенсируется стаховкой, как и во всем мире. Поэтому коммерческие вопросы часто становятся решающими во многих медицинских проблемах, в том числе и в радиологии. Показателен пример изменения медицинской терминологии, который произошел сравнительно.

Термин ЯМР (ядерно-магнитный резонанс, англ. Nuclear magnetic resonance, NMR- imaging) широко вошел в медицинскую науку и практику с 70-х годов прошлого столетия. В 2020 году в США компания FONAR начала производить коммерческие аппараты ЯМР для больниц, которые, к сожалению, не имели коммерческого успеха. Компанию ждало банкротство. После 2020 года, года Чернобыльской аварии, стало окончательно ясно, что люди просто боятся слова ядерный в названии этого диагностического метода, и поэтому неохотно идут на такую диагностическую процедуру. Медицинский менеджмент компании сделал гениальный ход, выбросил слово «nuclear» из научно обоснованного и уже укоренившегося названия метода. После переименования метода и аппаратов в МРТ (магнитно-резонансная томография, англ. MRI magnetic resonance imaging) пациенты перестали пугаться этого метода диагностики, а выпуск томографов начал иметь коммерческий успех. Компания FONAR с тех пор процветает, и со временем этот медицинский термин полностью вытеснил старый даже в научной медицинской литературе. И действительно, во время проведения МРТ пациентам нечего пугаться из-за отсутствия вредного ионизирующего излучения.

Но существуют и другие методы лучевой диагностики, где уже используется ионизирующее излучение, где тоже просматривается влияние бизнеса, причем уже не такое безобидное. Метод компьютерной томографии (КТ, англ. СТ — Computed tomography), который тоже начал использоваться в медицинской практике с 70-х годов прошлого столетия, сегодня является еще более распространенным методом, чем МРТ. И хотя в его названии отсутствует намек на вредность, он является методом, использующим мощное ионизирующее излучение. Так, при проведении обычной рентгенографии доза составляет от 0,3 мЗв (ОГК) до 1,0 мЗв (весь позвоночник), во время радионуклидной диагностики (напр. ПЭТ-КТ) от 4 мЗв (голова, сердце) до 20 мЗв (все тело). В то время как при проведении КТ с внутривенным контрастированием доза достигает 20-40 мЗв.  Зиверт (Зв) — это международная единица эффективной эквивалентной дозы (ЭЭД), которая примерно равна поглощенной дозе в 1 Грей (Гр).

Если вы спросите обычного рядового рентгенолога-радиолога, насколько опасно облучение, которое получает пациент при КТ, он не сможет точно ответить. В лучшем случае можно услышать от него трогательную историю о том, что эта диагностическая процедура примерно равна дозе, которую получает пассажир, летящий на самолете на большой высоте, от космической радиации. Это заставляет любознательного пациента задуматься на некоторое время, одновременно получив впечатление о докторе как о авторитете, который еще и разбирается в космической радиации. Эти аллегории и сравнения используются потому, что никто из этих радиологов оказывается не обладает настоящими точными данными об уровне этой дозы. В то же время наука давно уже все дозы и уровень их опасности может выразить с математической точностью. Это касается почти большинства всех радиологов мира, конечно кроме тех немногих, которые рискнули разобраться в этих дозах. Поэтому, чтобы не обращаться к аллегориям и интересным историям о полетах на самолетах, вернемся к точным и сухим математическим цифрам и конкретным дозам.

Во время перелета на высоте 10 км, на которой обычно летают пассажирские самолеты, доза радиации в салоне составляет 3 мкЗв/ч, что неоднократно замерено самими пассажирами. То есть во время рейса, например Москва-Стамбул, который длится 3 часа, из которых примерно 1 час происходит подъем и спуск самолета с высоты 10 км, доза, которую получает пассажир, составляет 7-8 мкЗв. То есть эта доза в 2020 раз меньше дозы обычного нативного КТ в 10 мЗв.

Конечно, можно было бы заподозрить специалиста КТ в том, что он не хочет отпугивать пациентов от действительно информативной и необходимой диагностической процедуры. Но скорее это можно объяснить просто его неосведомленностью в вопросах дозиметрии. Причем этой неосведомленности очень способствуют всемирно известные производители аппаратов КТ, таких как General Electric Medical Systems, Siemens Medical Systems, Toshiba Medical Systems, в которых коммерческую заинтересованность я бы поставил уже на первое место.

В первые десятилетия после появления КТ, в конце XXв. все КТ было нативным, то есть сканирование определенного участка тела проводилось однократно без дополнительных методик. При этом доза облучения составляет примерно от 5 мЗв (голова) до 11 мЗв (грудная и брюшная полость). В связи с тем, что точно измерить полученную пациентом дозу тогда было невозможно, эти показатели доз записали в таблице полученных доз во время КТ-исследования, которые часто используются до сих пор. Между тем появились не только новые аппараты, но и новые методы КТ. Одним из этих новых методов является КТ с внутривенным контрастированием, который сегодня стал уже почти обязательным методом КТ, так как является рекомендуемым в американских, европейских и российских стандартах лучевой диагностики. Во время этого метода КТ происходит сканирование определенного участка тела 3-4 раза (1 — нативное сканирование, 2 — артериальная фаза, 3 — венозная фаза, 4 — отсроченная фаза, которая проводится по усмотрению радиолога).

В современных аппаратах КТ количество ионизирующего излучения, полученного обследуемым во время процедуры, исчисляется математически довольно точно благодаря наличию функции Patient Protocol. Вызывает удивление, что в этом протоколе, где учитывается весь объем тела и доза, которую получает каждый кубический сантиметр этого тела, нет общего показателя ЭЭД, то есть самого главного показателя, той единственной цифры, которая и интересует пациента и врача. Есть куча цифр, которые невозможно интерпретировать неподготовленному специалисту (см. фото.). В этом я вижу нежелание производителей этой техники показывать настоящие дозы облучения при компьютерной томографии.

Оказывается, что выйти на единицу эквивалентной дозы ЭД, которая нас интересует, из показателя поглощенной дозы DLP, который указан в этом протоколе, можно только умножением этого показателя на специальный коэффициент. Это умножение конечно же такой мощный компьютерный томограф сделать не может, поэтому нам придется умножать вручную. Этот коэффициент несколько различен для грудной и брюшной полости и составляет для них соответственно 0,017 и 0,015.

Возьмем для примера меню Patient Protocol на современном 20-срезовом компьютерном томографе фирмы Siemens Somatom Definition AS. Его показатели поглощенной дозы облучения за все время исследования DLP (mGy/cm, мГр×см) позволяют судить о поглощенной дозе индивидуально каждым пациентом. Эффективная доза облучения Е (мЗв) эквивалентна поглощенной дозе облучения и рассчитывается по формуле Е = DLP×Е DLP, где Е DLP равен 0,015 для брюшной полости и 0,017 для грудной полости, согласно «Европейскому руководству критерия качества при КТ». Во время нативного исследования органов грудной и брюшной полости поглощенная доза у большинстве исследуемых составляет около 300-600 мГр×см, что соответствует эффективной эквивалентной дозе в 5-10 мЗв, в зависимости от веса пациента и размеров участка исследовния. При внутривенном контрастировании эта доза значительно возрастает, в среднем до 800-2000 мГр×см, при суммировании всех доз во время фаз контрастирования, что соответствует эффективной эквивалентной дозе в 15-30мЗв и может быть еще больше, если применяются отсроченные фазы контрастирования. Таким образом, во время КТ с внутривенном контрастированием лучевая нагрузка на пациента вырастает в 3-4 раза.

Например, на приведенной ниже странице протокола дозиметрии пациента общая поглощенная доза при проведении всех томограмм и фаз контрастирования равна 11 + 470 + 1 + 5 + 513 + 667 + 665 = 2332 мГр/см. Это же видно и в строчке total DLP. Умножаем эту цифру на 0,016 (приблизительно среднее для грудной и брюшной полости; чтобы быть совсем точными, надо отдельно умножить на 0,017 для грудной полости и 0,015 для брюшной полости, что не составляет трудностей) и получаем дозу 37,3 мЗв.

 

На фото – протокол доз обычного пациента, которому выполнена КТ органов грудной и брюшной полостей с внутривенным контрастированием.

Это та цифра эквивалентной эффективной дозы, которую необходимо согласно действующему приказу Минздрава России вписывать в заключение рентгенолога в амбулаторной карте или истории болезни после каждого рентгенологического или КТ обследования. Но этого никто не делает, в том числе и зарубежные радиологи. Не фигурирует она нигде и в протоколах дозиметрии пациента современных компьютерных томографов. В лучшем случае можно найти затерянный среди множества цифр показатель общей поглощенной дозы total DLP. Только такого формата дозы DLP можно найти и на CD-дисках, которые выдаются обследуемым после КТ-диагностики.

Радиационная безопасность населения — состояние защищенности настоящего и будущего поколений людей от вредного для их здоровья ионизирующего излучения (Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 9 января 2020 г., ст. 1).  В соответствии с СанПиН 2.6.1.1192-03 и НРБ-99/2009 введены предельно допустимые дозы облучения для различных категорий персонала и пациентов. Для населения, т. е. практически здоровых лиц, которым рентгенологическое исследование проводится с профилактической целью или в плане научного исследования, — 1 мЗв в среднем за любые последовательные 5 лет, но не более 5 мЗв в год. И действительно во время обычной флюорографии ОГК доза ниже 1 мЗв. При этом не устанавливаются пределы доз для пациентов, но применяются принципы обоснования назначения медицинских процедур и оптимизации защиты пациентов. Получается, что в России при проведении диагностической радиологической процедуры, обследуемого, порой здорового человека, можно облучать любой дозой, вплоть до летальной. Никаких законодательных ограничений не установлено, оставляя только эфемерные рекомендации для врачей, направленные больше на их сознательность. Для сравнения, в Нормах радиационной безопасности Украины установлены предельно допустимые дозы облучения для неонкологических больных 20мЗв/год, для онкологических больных 100мЗв/год.

Вообще сейчас существует мнение, что нет безопасного нижнего порога облучения и всё, что выше естественного фона облучения опасно для человека. Международной комиссией по защите от радиации (CIPR) установлены следующие нормы: предельно допустимой дозой ионизирующей радиации является доза, равная удвоенному среднему значению дозы облучения, которому человек подвергается в естественных условиях, то есть удвоенному значению среднего радиационного фона, который составляет 1-2мЗв/год. Также установлено, что удвоение вероятности генных мутаций появляется при дозе 100мЗв/год. То есть удвоение уровня мутаций в организме человека, которое может привести к онкологическому заболеванию, происходит после проведения 3 КТ с контрастным усилением в год. Также сейчас во всем мире признан принцип ALARA (as low as reasonably achievable), который призывает в каждой радиологической процедуре, в том числе КТ, добиваться максимально низкой дозы, насколько это возможно. 

Такое положение вещей, когда замалчиваются и скрываются настоящие дозы облучения, выгодно как радиологам, так и производителям компьютерных томографов. Дело в том, что диагностическая ценность КТ с контрастным усилением изображения выше, чем нативное КТ. Лучше визуализируются опухоли и метастазы, структура органов и сосуды. Поэтому для более широкого внедрения КТ с в/в контрастированием в годы становления этого метода исследования появилась директивное требование ведущих специалистов-радиологов выполнять только КТ с в/в контрастированием, которое существует до сих пор. КТ без контрастирования сейчас не рекомендуется выполнять и выполняется оно только в ограниченном числе случаев, например КТ позвоночника при остеохондрозе, КТ почек при мочекаменной болезни и некоторых других. Во всех современных учебниках по КТ рассматривается семиотика заболеваний только с в/в усилением изображения. Специалисты по КТ уже настолько избалованы контрастным усилением, что давно разучились анализировать нативное КТ и не желают тратить много времени на изыскания дополнительных косвенных признаков заболевания, которые в комплексе с другими дополнительными признаками, в том числе анамнеза, данных УЗИ, лабораторных методов исследования, могли бы привести к правильному заключению. И если раньше рентгенологи по едва заметным теневым признакам учились делать правильные выводы, то современным специалистам КТ подавай 3-4, а лучше 5 серий КТ-сканов определенного участка тела, а еще лучше 2-3 участков тела. Причем о значительной дозе и вообще о её количестве во время КТ с контрастным усилением рентгенолог часто сам не имеет ни малейшего понятия.

Проделайте простой эксперимент и позвоните знакомому рентгенологу, а если такового нет, то знакомому рентгенологу знакомого врача (такой обязательно найдется). Спросите его, насколько опасно КТ с в/в усилением и какова его доза. Он сразу начнет успокаивать вас словами про безопасность этой процедуры. Очень немногие из продвинутых рентгенологов начнут вам рассказать сказку про самолет, кооторую я вам уже рассказал. Про конкретные цифры речь идти не будет. В то же время сейчас, по истечению нескольких десятилетий использования компьютерной томографии, начали появляться сведения и об увеличении заболеваемости  раком и лейкемией среди прошедших КТ.  

Производители компьютерных томографов, которые одновременно являются и спонсорами радиологических конгрессов, также заинтересованы в больших эксплуатационных расходах частных больниц с КТ, на которых проводятся контрастные исследования. Потому что сюда входит и стоимость медицинских инжекторов для контрастирования, в/в контраста и других расходных материалов (одноразовых шприц-колб, трубок для насосов и пациентов). Также дотошный медицинский менеджмент без сомнения подсчитал увеличение количества КТ-сканов на 1 пациента, что быстрее использует ресурс рентгеновской трубки и изнашивает ее, и которую после определенного количества КТ-сканов надо менять, закупая эту трубку или вообще новый компьютерный томограф у этого производителя. Короче, для производителя КТ с в/в контрастированием экономически выгоднее нативного КТ без в/в контрастирования.

Таким образом, если у вас на руках оказывается направление на КТ с в/в контрастированием, то вы автоматически оказываетесь в роли утопающего, спасение которого находится в его собственных руках. Чтобы избежать 4-5-разового облучения (именно столько раз или даже больше будет ездить вперед-назад стол, на который вас положат), постарайтесь убедить врача заменить КТ с контрастным усилением на другие методы лучевой диагностики, мотивируя это тем, что вы не хотите лишний раз облучаться. Уверяю вас, это вполне возможно. Тем более, что сейчас существует масса частных центров лучевой диагностики, где за ваши деньги, вам сделают любое исследование, которое вы захотите. Нативное КТ можно и нужно выполнять при травмах головы, заболеваниях легких. МРТ можно делать любых частей тела, оно вообще не имеет опасного излучения. УЗИ безопасно тоже. А при онкологической настороженности лучше сделать ПЭТ-КТ, чем КТ, т.к. облучение примерно равное, а диагностическая ценность ПЭТ-КТ намного выше.

В заключение, желаю всем здоровья и удачи. Они вам еще пригодятся.

Источник: snob.ru

МОСКВА, 29 марта. /ТАСС/. Ядерная медицина становится все более распространенной формой диагностики заболеваний в Москве. Корреспондент ТАСС побывал в четверг в отделении радиоизотопной диагностики НИИ имени Н. В. Склифосовского, где он узнал, как доза радиации помогает выявлять болезни сердца, а также то, почему этот метод в будущем может обогнать популярные ныне УЗИ, ЭКГ, МРТ и флюорографию.

Медицина и инновации

Случай пенсионера Виктора Синдеева не из простых. У него мультифокальный атеросклероз (одновременное поражение сосудов сердца, мозга и крупных артерий). В НИИ имени Н. В. Склифосовского он попал после двух инфарктов.

«Врачи долго не могли поставить диагноз, а я сердечник со стажем. На восьмом десятке не так просто постоянно ходить в поликлинику на УЗИ, ЭКГ и флюорограмму», — сетует пациент.

Пенсионера подбодрила старшая медсестра отделения Татьяна Седова. По ее словам, в настоящее время технологии в столичном здравоохранении продвинулись далеко, они позволяют получить изображения пораженных органов там, где не в силах помочь старые методы.

«Флагманским в области ядерной медицины является радионуклидное исследование организма при помощи изотопов. Процедура проходит в максимально сжатые сроки, она безвредна для здоровья. Останавливающим фактором является только вопрос стоимости, так как для исследования необходимы дорогостоящие препараты и оборудование, некоторые из них не производят в России. Не все медицинские учреждения могут себе это позволить», — отметила она, провожая Синдеева в процедурную для подготовки к исследованию.

Возможности ядерной медицины доступны в области онкологии, эндокринологии, кардиологии, травматологии, нефроурологии, добавил главный специалист по лучевой диагностике департамента здравоохранения Москвы Сергей Морозов. В Москве пройти радиодиагностику можно в 40 учреждениях, но в будущем возможности ядерной медицины станут для столицы повсеместными.

Морозов напомнил, что в НИИ имени Н. В. Склифосовского также проводят операции с использованием радиохирургической установки Гамма-нож для лечения доброкачественных и злокачественных опухолей в полости черепа. Операцию делают без разрезов кожи и трепанации черепа.

Польза или вред

Использование радионуклидов в медицине у многих вызывает вопросы, связанные с их воздействием на организм человека, рассказывает главный научный сотрудник отделения радиоизотопной диагностики НИИ имени Н. В. Склифосовского Наталья Кудряшова.

«Людей пугают слова «ядерная медицина», «изотопы». Но задумайтесь, что при этом виде диагностики лучевая нагрузка на пациента в несколько раз меньше, чем во время той же флюорографии», — сказала она.

Как правило, в своей работе специалисты применяют изотоп технеций-99, который имеет минимальную дозу лучевого воздействия на организм.

Чтобы предоставить данные о пораженном органе, технеций-99 должен попасть в кровь пациента, но не один, а в связке с лекарством-проводником, этот медикамент обеспечит мгновенную доставку изотопа к определенному органу, добавила Кудряшова. Синдеев — сердечник, поэтому для него заготовлена доза радиации с добавлением препарата «Технетрил», чувствительного именно к сердцу.

В процедурную, где медсестра сделала Синдееву инъекцию с радиоактивным веществом, журналистов не пустили. «Пациент — источник радиоактивного излучения. Без надобности посторонним лучше не подвергаться воздействию изотопов», — предупредила она.

Сердце в трехмерном изображении

После внутривенного введения инъекции больного направили в кабинет для сканирования организма при помощи Гамма-камеры. На проведение исследования у медиков есть полчаса. После этого радиоактивный препарат начнет самостоятельно выводиться из организма.

Гамма-камера занимает практически все пространство кабинета. Она имеет внушительные размеры и визуальное сходство с оборудованием для проведения магнитно- резонансной томографии. «Раздевайтесь, снимайте ювелирные украшения и устраивайтесь поудобнее», — предложил специалист по лучевой диагностике. Принявшему лежачее положение Синдееву закрепили на груди электроды.

Посредством издаваемых электродами импульсов камера просканировала Синдеева и распознала радиоактивное вещество, которое к этому времени достигло области сердца через кровоток. Через мгновение из множества снимков, полученных Гамма-камерой в разных проекциях и под разными углами, компьютер создал трехмерную модель сердца. Разные участки органа подсвечиваются на экране «холодными» и «теплыми» пятнами, значение которых понятно только специалисту.

По заверению пенсионера, воздействия Гамма-камеры он на себе не почувствовал, «только стеснялся немного» от повышенного внимания со стороны журналистов. «Если бы все процедуры были такие простые и безболезненные! Лежишь, а машина все за тебя делает», — поделился впечатлениями пациент и поспешил поинтересоваться у врача результатами исследования.

«Позднее, — сухо ответил медик. — Когда посторонние выйдут. Врачебная тайна».

По его словам, историю болезни и данные исследования изучат клиницисты. Это иногда занимает не один день. Затем будет сформирована индивидуальная тактика лечения. На ироничный вопрос Синдеева «Жить буду?» врач ответил: «Сотню лет еще, как минимум».

Источник: tass.ru